Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных целиакией

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 506 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 3 сентября 2014 г.,
19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                                          В _____________________________

                                          _______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                  защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                 ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Я, _____________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

________________________________________________________________________,

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае обращения за назначением ежемесячного

                        пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  назначить ежемесячное пособие семьям, воспитывающим детей, больных

целиакией, на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Прошу перечислять  ежемесячное  пособие семьям, воспитывающим детей,

больных целиакией, в: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитной организации

                        или индекс отделения связи)

     Об обязанности  в  5-дневный  срок  извещать орган социальной защиты

населения о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение   выплаты

ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных целиакией, либо

об изменении фамилии,  имени, отчества,  паспортных данных, номера счета,

указанных в заявлении, мне разъяснено.

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

  (дата подачи заявления)                            (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)