Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 11 сентября 2015 г. N 550 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 14 июня 2013 г., 11 сентября 2015 г.)

                                                                  Образец

                                      В _________________________________

                                         (наименование органа социальной

                                                защиты населения)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                              паспортные данные)

                                      ___________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                      ___________________________________

                                             представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Прошу назначить ________________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

              подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                       по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия на  ребенка  (детей)  отметить

знаком "V")

1) среднедушевой доход семьи   ниже   величины   прожиточного   минимума,

установленной законодательством области.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления  о  назначении

ежемесячного пособия на ребенка, составил: ______________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________

______________________ руб., удерживаемые по ____________________________

________________________________________________________________________;

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                    которого производятся удержания)

2) независимо от дохода в семьях, если одинокий   родитель  (усыновитель,

опекун, попечитель) воспитывает  ребенка-инвалида,  ребенка,  являющегося

ВИЧ-инфицированным;

Документ, подтверждающий факт воспитания одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем) ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным	Документ, подтверждающий факт воспитания одиноким родителем отметить знаком "V"	Данные необходимые для направления межведомственных запросов (ФИО другого родителя (супруга), место выдачи документа)
копия свидетельства о расторжении брака
копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя)
копия справки из органов записи актов гражданского состояния, подтверждающей внесение сведений об отце ребенка в запись акта о рождении на основании заявления матери ребенка, в случае отсутствия у заявителя зарегистрированного брака

3) независимо от дохода в семьях, если один  из  родителей  (усыновитель,

опекун, попечитель)  не  работает  в  связи  с  осуществлением  ухода  за

ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным.

Для назначения ежемесячного  пособия  на  ребенка  в  повышенном  размере

дополнительно представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Для направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых для  назначения  ежемесячного  пособия  на  ребенка,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
для назначения ежемесячного пособия на ребенка независимо от доходов семьи
СНИЛС и ФИО родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным
для назначения ежемесячного пособия на ребенка, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, ФИО членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
для назначения ежемесячного пособия на ребенка, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и ФИО физического лица (индивидуального предпринимателя)
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)
для назначения ежемесячного пособия на детей из многодетных семей
орган, выдавший удостоверение многодетной семьи
для назначения ежемесячного пособия на детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву (после окончания военной службы)
территориальный отдел военного комиссариата, которым отец ребенка был призван на военную службу по призыву
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, и проживают в иностранном государстве
субъект Российской Федерации, в котором проживал должник до выезда на постоянное место жительства за границу
территориальный орган Министерства юстиции Российской Федерации, которым направлено ходатайство об исполнении решения суда, и дата его направления
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, и находятся в розыске органами внутренних дел
отдел органов внутренних дел, которым объявлен розыск должника
отдел судебных приставов, в который направлено для исполнения решение суда об удержании алиментов
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, и находятся в розыске отделом судебных приставов
отдел судебных приставов, которым объявлен розыск должника
для назначения ежемесячного пособия на ребенка в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя, либо ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену

Прошу     перечислять     ежемесячное     пособие    на     ребенка    в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                связи)

"__" ________________ 201_ г. _________________________________

   (дата подачи заявления)    (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации заявления)  (подпись специалиста)