Приложение 3. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 31 июля 2015 г. N 459 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 6 мая 2014 г.,
31 июля 2015 г.)

                                                                  Образец

                             В __________________________________________

                                  (орган социальной защиты населения)

                             от _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество представителя)

                             Проживающий по адресу ______________________

                             ____________________________________________

                             Документ, удостоверяющий личность __________

                             серия _________________ номер ______________

                             Дата выдачи _____________ кем выдан ________

                             ____________________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия

                               законного представителя, доверенного лица)

                                       Заявление

                 О назначении ежегодной денежной выплаты лицам,

               Награжденным нагрудным знаком "почетный донор россии"

                             Или "почетный донор ссср"

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество доверителя)

Дата рождения: число _________ месяц ________________ год _______________

Документ, удостоверяющий личность (вид документа): ______________________

серия _______ номер __________ дата выдачи ___________________

кем выдан _______________________________________________________________

Удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России"  или

"Почетный донор СССР"

(вид удостоверения): ____________________________________________________

номер _________________ дата выдачи _____________________________________

кем выдано ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (почтовый индекс, наименование региона, района,

        города (населенного пункта), улицы, дома корпуса, квартиры)

дата регистрации ________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый индекс, наименование региона, района,

           города (населенного пункта), улицы, дома,корпуса, квартиры,)

контактный телефон: домашний ______________ рабочий _________________

Выплату прошу производить через:

     1) предприятие связи _______________________________________________

     2) кредитную организацию ___________________________________________

                                                 (наименование)

счет N __________________________________________________________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО Обязуюсь сообщить в месячный срок о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты. Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежегодной денежной выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

Перечень принятых документов:

N/N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.

Подпись заявителя ___________________ дата ___________________ 20_____ г.

Принято ________________ 20______ г. Регистрационный номер ______________

дата _______________________

Подпись специалиста: ____________________________________________________

             Расписка-уведомление о приеме (регистрации) заявления

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста