Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
мэрии города
от 16 февраля 2012 г. N 788

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Программе

                              Мэрия города Череповца

                              жилищное управление

                              от ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              __________________________________________,

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              __________________________________________,

                              паспорт серия _________ N _________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу признать меня и членов моей семьи нуждающимися в улучшении жилищных

условий  с целью участия  в программе  "Обеспечение жильем молодых семей"

федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы  на территории

Вологодской области.

Моя семья состоит из ______________________ человек,  из них  (указать по

родству, возрасту):

1. Супруг(а) ____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                                (паспортные данные)

проживающий:_____________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (данные свидетельства о рождении детей, данные паспорта - после 14 лет)

проживающий: ____________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

проживающий: ____________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

проживающий: ____________________________________________________________

Совершеннолетние члены семьи согласны:

1. ____________________________________________________ _________________

                (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)

2. ____________________________________________________ _________________

Уведомление  о признании  (отказе в признании)  нуждающимися  в улучшении

жилищных условий прошу:

/\

\/ выдать лично;

/\

\/ направить почтой по указанному адресу.

В случае  неполучения уведомления заявителем  лично  оно будет направлено

почтой по указанному адресу в срок не позднее: __________________________

                                                         (дата)

"_____" _______________ 201___ г. Подпись заявителя _____________________

Уведомлен(ы)  об использовании жилищным  управлением мэрии  г. Череповца,

расположенным  по адресу: пр. Строителей, 4а, моих  (наших)  персональных

данных, моих(наших) несовершеннолетних детей  в целях осуществления  всех

действий, связанных с рассмотрением данного заявления*.

______________________________

* В соответствии  с пунктом 2 статьи 7 Федерального закона  от 27.07.2010

N 210-ФЗ "Об организации предоставления  государственных  и муниципальных

услуг" запрос заявителя в орган, предоставляющий  государственную услугу,

в орган,  предоставляющий  муниципальную услугу, либо  в подведомственную

государственному органу или органу местного  самоуправления  организацию,

участвующую  в предоставлении  государственных  и муниципальных  услуг, о

предоставлении государственной или муниципальной услуги  приравнивается к

согласию такого заявителя  с обработкой его  персональных данных  в таких

органе или организации в целях  и объеме, необходимых  для предоставления

государственной или муниципальной услуги.

Подпись совершеннолетних членов семьи:

1. _______________________________________________________ ______________

                  (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

2. _______________________________________________________ ______________

                  (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

_________________________________________________________________________

                                     (дата)

Заявление принято:

__________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего заявление)   (подпись)

_________________________________________________________________________

                                     (дата)