Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 28 апреля 2014 г. N 346

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                         В ______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                         ________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ,

                НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, КОНСУЛЬТАЦИИ,

                ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: _________________________________________________,

                           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

                подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется в случае обращения за назначением компенсации

                                по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить компенсацию транспортных расходов за следующие поездки  в

специализированные учреждения:

N	Цель поездки	Дата поездки

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _________ человек, за 6

месяцев, предшествующих месяцу поездки, составил:

____________________________________________________________________ руб.

	Месяц, год
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме __ руб.

__ коп., удерживаемые по _______________________________________________.

                                  (основание для удержания алиментов,

                                        фамилия, имя, отчество лица,

                                в пользу которого производятся удержания)

     Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в:

________________________________________________________________________.

                (номер счета и отделения кредитной организации

                          или индекс отделения связи)

"___" ________________ 201_ г. _____________________

(дата подачи заявления)          (подпись заявителя)

"___" ________________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)"