Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 28 апреля 2014 г. N 346

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                    _____________________________________

                                              (наименование органа

                                          социальной защиты населения)

                                    от __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные,

                                    _____________________________________

                                             реквизиты документа,

                                 подтверждающего полномочия представителя

                                    _____________________________________

                                                        заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ,

               НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, КОНСУЛЬТАЦИИ,

               ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ 

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающей по адресу: _________________________________________________,

                           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

     (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

               подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

                       (заполняется в случае обращения

               за назначением компенсации по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

компенсацию    транспортных     расходов    за    следующие    поездки  в

специализированные учреждения:

N	Цель поездки	Дата поездки

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _________ человек, за 6

месяцев, предшествующих месяцу поездки, составил:

____________________________________________________________________ руб.

	Месяц, год
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме __ руб.

__ коп., удерживаемые по _______________________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                            в пользу которого производятся удержания)

     Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в:

________________________________________________________________________.

                (номер счета и отделения кредитной организации

                           или индекс отделения связи)

"___" ________________ 201_ г. _________________________________

(дата подачи заявления)        (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации заявления)  (подпись специалиста)"