Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 28 апреля 2014 г. N 347

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                         ________________________________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                           О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

                               ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

     Я, ________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу: ____________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

        (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

                  подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

             (заполняется в случае обращения за назначением

            дополнительного единовременного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  назначить  дополнительное   единовременное  пособие  при  рождении

(усыновлении, удочерении)

_________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _________ человек, за 6

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

______________ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________________

________________________________________________________________________.

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                      в пользу которого производятся удержания)

     Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

              (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

"___" ________________ 201_ г. _____________________

(дата подачи заявления)          (подпись заявителя)

"___" ________________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)"