Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 28 апреля 2014 г. N 347

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                    _____________________________________

                                               (наименование органа

                                           социальной защиты населения)

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                  паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                                реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                             представителя заявителя)

                                     ____________________________________

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

                           О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

                              ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ 

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

проживающей (ему) по адресу: ___________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

         (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

                  подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

            (заполняется в случае обращения за назначением

         дополнительного единовременного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

дополнительное   единовременное   пособие   при   рождении  (усыновлении,

удочерении)

_________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

_________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

______________ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________________

________________________________________________________________________.

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                    в пользу которого производятся удержания)

     Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие в: _________

________________________________________________________________________.

                   (номер счета и отделения кредитной организации

                              или индекс отделения связи)

"___" ________________ 201_ г. _________________________________

(дата подачи заявления)        (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 201_ г. _______________________

(дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)".