Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к закону области

"О выборах главы

Муниципального образования

в Вологодской области"

                                 ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы главы ____________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)(1)

"___" __________________ года

      (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                            (самовыдвижение)

кандидата в депутаты по ______________________ гражданина _______________

                        (номер избирательного              (гражданство)

                                округа)

_________________________________________, родившегося _________________,

       (фамилия, имя, отчество)                         (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения,  адрес места  жительства,  серия

и  номер  паспорта  или  документа,   заменяющего   паспорт   гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его  органа,

собственноручная подпись лица,  осуществлявшего сбор подписей,  и дата ее

внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого  указываются  в

подписном листе, неснятой и  непогашенной  судимости  в  подписном  листе

после отчества кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата.

Если кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном  листе,  в

заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 8 статьи  28

настоящего закона указал свою принадлежность к политической  партии  либо

иному общественному  объединению  и  свой статус  в  данной  политической

партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются

в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости

кандидата.

______________________________

(1) - текст подстрочников, а также примечание и  сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться