Приложение 2. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к закону области

"О выборах главы

муниципального образования

в Вологодской области"

                                  ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы главы ____________________________________________________________

                    (наименование муниципального образования)(1)

"___" __________________ года

      (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                        (выдвижение от избирательного

                                     объединения с указанием наименования

                                          избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ____________________ гражданина _________________

                       (номер избирательного              (гражданство)

                             округа)

____________________________________________, родившегося ______________,

            (фамилия, имя, отчество)                      (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его  органа,

собственноручная  подпись  лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого  указываются  в

подписном листе, неснятой и  непогашенной  судимости  в  подписном  листе

после отчества кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата.

Если кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном  листе,  в

заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части  11

статьи 29 настоящего закона указал  свою  принадлежность  к  политической

партии либо иному  общественному  объединению  и  свой  статус  в  данной

политической партии либо данном  общественном  объединении,  сведения  об

этом указываются в подписном листе после  отчества  кандидата  или  после

сведений о судимости кандидата.

______________________________

(1) - текст подстрочников, а также примечание и  сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.