Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных и цветных металлов в связи с изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу
Департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Вологодской области
от 14 марта 2012 г. N 90

                                        Начальнику Департамента природных

                                        ресурсов и охраны окружающей

                                        среды Вологодской области

                                        _________________________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ(*)

          о переоформлении лицензии на заготовку,

             хранение, переработку и реализацию

           лома черных и цветных металлов в связи

           с изменением адреса места осуществления

              лицензируемого вида деятельности

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - полное наименование и (если имеется) сокращенное

   наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-

    правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для

    индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и отчество, место

       жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

ИНН _____________________________________________________________________

    (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

    постановке заявителя на учет в налоговом органе)

ОГРН ____________________________________________________________________

    (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

    лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

    подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием

    адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

    регистрацию)

Прошу переоформить лицензию, выданную ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя,

  которому выдана переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не  указанные

в лицензии:

_________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности, по которым прекращена

деятельность:

_________________________________________________________________________

     (указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата,

               с которой фактически она прекращена)

Опись представленных документов на _________ листах в _______ экземплярах

прилагается.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся

документах, подтверждаю.

Руководитель __________________________ _________ _______________________

             (наименование организации) (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.                                               ______________________

                                                           (дата)

Регистрационный N _________________ от "____" _________________ 20____ г.

Телефон/факс/e-mail для контактов: 75-65-29/56-03-78/priroda@vologda.ru

______________________________

(*) Заявление  представляется   в  2  экземплярах, один из которых  после

регистрации возвращается заявителю.