Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных и цветных металлов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к приказу
Департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Вологодской области
от 14 марта 2012 г. N 90

                                        Начальнику Департамента природных

                                        ресурсов и охраны окружающей

                                        среды Вологодской области

                                        _________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении дубликата лицензии

              на заготовку, хранение, переработку

            и реализацию лома черных и цветных металлов

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - полное наименование и (если имеется) сокращенное

    наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-

    правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для

     индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и отчество, место

        жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

ИНН _____________________________________________________________________

    (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

    постановке заявителя на учет в налоговом органе)

ОГРН ____________________________________________________________________

    (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

    лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

    подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием

    адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

    регистрацию)

Прошу оформить и выдать дубликат лицензии, выданной _____________________

________________________________________________________________________,

  (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию, номер и дата

                           выдачи лицензии)

в связи с _______________________________________________________________

                   (указывается причина запроса дубликата лицензии)

Приложение: 1. оригинал лицензии, выданной ранее в установленном  порядке

на __________________ л. в 1 экз. (*), 2. документ, подтверждающий уплату

государственной пошлины.

Руководитель __________________________ _________ _______________________

             (наименование организации) (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.                                                 ____________________

                                                            (дата)

Регистрационный N ____________________ от "____" _______________ 20___ г.

Телефон/факс/e-mail для контактов: 75-65-29/56-03-78/priroda@vologda.ru

______________________________

(*) Предоставляется в случае порчи бланка лицензии.