Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов для индивидуальных предпринимателей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу
Департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Вологодской области
от 14 марта 2012 г. N 90

                                        Начальнику Департамента природных

                                        ресурсов и охраны окружающей

                                        среды Вологодской области

                                        _________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ(*)

            о предоставлении лицензии на заготовку,

               хранение, переработку и реализацию

             лома черных металлов, цветных металлов

              для индивидуальных предпринимателей

Заявитель ______________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (адрес заявителя, телефон)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серии _____________________ N ______________ выдан "__"__________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

ИНН ___________________________ ОГРНИП __________________________________

      (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

      индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

                индивидуальных предпринимателей)

просит предоставить лицензию на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности, который заявитель намерен

  осуществлять, с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый

                           вид деятельности)

Объект(ы): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (адреса мест осуществления деятельности)

Опись представленных документов на _________ листах в _______ экземплярах

прилагается.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся

документах, подтверждаю.

Руководитель __________________________ _________ _______________________

             (наименование организации) (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.                                                _____________________

                                                          (дата)

Регистрационный N ___________________ от "____" ________________ 20___ г.

Телефон/факс/e-mail для контактов: 75-65-29/56-03-78/priroda@vologda.ru

______________________________

(*) Заявление   представляется в  2  экземплярах,   один   которых  после

регистрации возвращается заявителю.