Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 13 мая 2014 г. N 372

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                         В ______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                         ________________________________________________

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

            О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА,

                      РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

     Я, ________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу: ____________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

       или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                          (заполняется в случае обращения

_________________________________________________________________________

         за назначением ежемесячного пособия на ребенка-инвалида,

                   ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным,

                                 по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу   назначить   ежемесячное  пособие  на  ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия на  ребенка-инвалида, ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным, (детей) отметить знаком "V")

     1) среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума;/-\

                                                                      \-/

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих  месяцу  обращения  за  назначением  ежемесячного

пособия на  ребенка-инвалида,  ребенка,  являющегося  ВИЧ-инфицированным,

составил: __________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _ руб.,

удерживаемые по ________________________________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

                   в пользу которого производятся удержания)

     2) независимо от дохода семьи, в случае воспитания ребенка-инвалида,

ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным, одиноким родителем;          /-\

                                                                      \-/

     3) независимо от дохода семьи, если один из родителей, не работает в

связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком,  являющимся

ВИЧ-инфицированным.                                                   /-\

                                                                      \-/

     Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным, в: ______________________________________

                           (номер счета и отделения кредитной организации

_________________________________________________________________________

                            или индекс отделения связи)

     Об   обязанности   извещать  орган  социальной  защиты  населения  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячного

пособия на  ребенка-инвалида,  ребенка,  являющегося  ВИЧ-инфицированным,

либо об изменении фамилии, имени,  отчества,  паспортных  данных,  номера

счета, указанных в заявлении, в срок, не превышающий 5  рабочих  дней  со

дня наступления  указанных  обстоятельств  (о  превышении  среднедушевого

дохода семьи над величиной прожиточного минимума - в  течение  месяца,  в

котором наступило указанное обстоятельство), мне разъяснено.

"__" ________________ 201_ г. _____________________

 (дата подачи заявления)        (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации заявления)  (подпись специалиста)."