Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 13 мая 2014 г. N 372

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
Порядку

                                                                  Образец

                         В ______________________________________________

                         ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                         от _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                         ________________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                         ________________________________________________

                                         представителя заявителя)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА,

                      РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

проживающей (ему) по адресу: ___________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

       или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                          (заполняется в случае обращения

_________________________________________________________________________

     за назначением ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка,

                        являющегося ВИЧ-инфицированным,

                              по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное   пособие   на   ребенка-инвалида,    ребенка,    являющегося

ВИЧ-инфицированным (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия на ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным, (детей) отметить знаком "V")

     1) среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума;/-\

                                                                      \-/

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих  месяцу  обращения  за  назначением  ежемесячного

пособия на  ребенка-инвалида,  ребенка,  являющегося  ВИЧ-инфицированным,

составил: _______________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по ________________________________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

                     в пользу которого производятся удержания)

     2) независимо от дохода семьи, в случае воспитания ребенка-инвалида,

ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным, одиноким родителем;          /-\

                                                                      \-/

     3) независимо от дохода семьи, если один из родителей, не работает в

связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком,  являющимся

ВИЧ-инфицированным.                                                  /--\

                                                                     \--/

     Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным, в: ______________________________________

                           (номер счета и отделения кредитной организации

_________________________________________________________________________

                            или индекс отделения связи)

"__" ________________ 201_ г. _______________________________

(дата подачи заявления)      (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г. _______________________________

(дата регистрации заявления)       (подпись специалиста)."