Приложение 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Правилам

                                    _____________________________________

                                                    (наименование органа,

                                    _____________________________________

                                                  наименование должности,

                                    _____________________________________

                                         инициалы и фамилия руководителя)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                                    (должность заявителя)

                                    Домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    Данные паспорта______________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с законом области от 5 июля 1996 года N 87-ОЗ "О пенсии за

выслугу  лет  лицам,  замещавшим  государственные  должности  Вологодской

области   и  должности  государственной  гражданской  службы  Вологодской

области"  (с последующими изменениями и дополнениями) прошу приостановить

(возобновить)    мне    пенсию    за    выслугу    лет    на    основании

________________________________________________________________________.

(решение  государственного  органа,  органа  местного   самоуправления  о

замещении (освобождении от замещения)должности, указанной в части  первой

статьи 13 закона  области;  решение соответствующего органа о  назначении

(прекращении выплаты) пенсии за выслугу лет, доплаты или иной  постоянной

социальной  выплаты  в  соответствии  с  федеральным   законодательством,

законодательством области или муниципальными  правовыми актами;  приговор

суда   о   назначении  наказания  в  виде  лишения  свободы

(справка об освобождении из мест лишения свободы))

К заявлению прилагаю: __________________________________________________.

(копию  решения государственного органа, органа местного самоуправления о

замещении  (освобождении от замещения)должности, указанной в части первой

статьи  13   закона области;  копию  решения  соответствующего  органа  о

назначении  (прекращении выплаты) пенсии за выслугу лет, доплаты или иной

постоянной    социальной   выплаты    в    соответствии   с   федеральным

законодательством, законодательством области или муниципальными правовыми

актами;   копию  приговора  суда  о  назначении наказания в виде  лишения

свободы  (справки об освобождении из мест лишения свободы))

"__"____________ 20__ года     ___________________(подпись)