Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 13 мая 2014 г. N 381

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                  НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Я, ________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу: ____________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

      или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                          (заполняется в случае обращения

_________________________________________________________________________

     за назначением ежемесячной денежной выплаты по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. _________________________,

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

 месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил

_______________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

______________ руб., удерживаемые по ___________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

                      в пользу которого производятся удержания)

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: __________________

________________________________________________________________________.

                 (номер счета и отделения кредитной организации

                            или индекс отделения связи)

     Об   обязанности   извещать  орган  социальной  защиты  населения  о

наступлении   обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной

денежной выплаты, либо об изменении фамилии, имени, отчества,  паспортных

данных, номера счета, указанных в заявлении, в  срок,  не  превышающий  5

рабочих дней со дня наступления  указанных  обстоятельств  (о  превышении

среднедушевого дохода семьи  над  величиной  прожиточного  минимума  -  в

течение  месяца,  в  котором  наступило  указанное  обстоятельство),  мне

разъяснено.

"__" _______________201_ г. _______________________

(дата подачи заявления)       (подпись заявителя)

"__" _______________201_ г. _______________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)."