Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 13 мая 2014 г. N 383

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                  Заявление

                         о предоставлении субсидии

      __________________________________________________________________

                            (наименование Заявителя)

     Прошу предоставить субсидию:

на возмещение части  затрат,  связанных  с  уплатой  лизинговых  платежей

(далее - субсидия) по Договору (ам) лизинга:

от "___" __________ 20__ года N ____________ с __________________________

                                             (наименование лизингодателя)

на ______________________________________________________________________

                        (предметы лизинга, направление использования)

на возмещение первого взноса (аванса) по Договору (ам) лизинга:

от "___" __________ 20__ года N ____________ с __________________________

                                             (наименование лизингодателя)

на ______________________________________________________________________

                 (предметы лизинга, направление использования)

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                                     (наименование Заявителя)

является субъектом малого (среднего) предпринимательства:

     1) среднесписочная   численность   работников    за   предшествующий

календарный год _____________ чел.;

     2) размер выручки от реализации товаров  (работ,  услуг)  без  учета

налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год _______

тыс. руб.;

     не находится в стадии банкротства, реорганизации, ликвидации;

     не соответствует условиям, указанным в частях 3 и 4 статьи 14 Закона

N 209-ФЗ.

Ф.И.О. (руководителя, индивидуального предпринимателя), контактный телефон, факс

Адрес действующего исполнительного органа юридического лица (адрес регистрации по месту жительства для индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Электронный адрес (E-mail)

Адрес фактического осуществления деятельности (с указанием индекса)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

кор.счет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства (ОГРН, ОГРНИП), наименование выдавшего органа

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

N лицензии и наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

     * Заполняется Заявителем при наличии лицензии на право осуществления

лицензируемых видов деятельности.

     Учредитель (и) (индивидуальный предприниматель):

     - до начала ведения предпринимательской деятельности имел (и) статус

безработного ___________________________________________________________;

 (Ф.И.О., с какого времени являлся безработным, _________________________

______________ орган, в котором состоял на учете в качестве безработного)

     - находился (-лись) под угрозой увольнения  (установление  неполного

рабочего времени более трех месяцев, временная приостановка  работ  более

трех месяцев, предоставление отпуска  без  сохранения  заработной  платы,

проведение мероприятий по высвобождению работников) _____________________

________________________________________________________________________;

    (нет/да - Ф,И.О., наименование предприятия, его юридический адрес)

     - до начала ведения предпринимательской деятельности являлся (-лись)

работником (-ами) градообразующего предприятия __________________________

________________________________________________________________________;

     (нет/да - Ф.И.О, наименование предприятия, его юридический адрес)

     - до начала ведения предпринимательской деятельности являлся (-лись)

военнослужащим (-ими), уволенным (-и)  в  запас  в  связи  с  сокращением

Вооруженных Сил Российской Федерации ___________________________________;

                                     (нет/да, реквизиты военного билета)

     - на момент  подачи  заявления  о  предоставлении  субсидии  являюсь

инвалидом _______________________________________________________________

 (да/нет - наименование и реквизиты справки федерального государственного

_________________________________________________________________________

                   учреждения медико-социальной экспертизы)

     Прошу уведомить о принятом решении по ______________________________

                (номер телефона, адрес электронной почты, почтовый адрес)

________________________________________________________________________.

Опись прилагаемых документов на _____ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись руководителя (индивидуального предпринимателя) _____________

"___" __________ 20__ года

М.П.                                 Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

Дата регистрации заявления _________________________________

Номер регистрации заявления ________________________________

                                     ____________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)"