Приложение 3. Заявка на участие в отборе инвестиционных проектов, претендующих на предоставление бюджетных ассигнований регионального инвестиционного фонда в целях разработки проектной документации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку

                                                                    Форма

                                     Заявка 

                    на участие в отборе инвестиционных проектов,

               претендующих на предоставление бюджетных ассигнований

              регионального инвестиционного фонда в целях разработки

                     проектной документации (далее - Проект) 

     1. Общие сведения о Проекте:

     1.1. Наименование Проекта _________________________________________.

     1.2. Цель Проекта _________________________________________________.

N п/п	Наименование объекта капитального строительства	Технические характеристики	Стоимость разработки проектной документации, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 1 января года подачи заявки	Стоимость разработки проектной документации, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 1 января прогнозного года	Источник финансирования, млн. руб.
					собственные средства	привлеченные средства	бюджетные средства

     1.3. Состав участников Проекта.

     1.4. Обоснование соответствия решаемой при реализации Проекта задачи

приоритетным направлениям стратегического развития области,  определенным

Стратегией   социально-экономического  развития  Вологодской  области  на

период до 2020 года, утвержденной постановлением Правительства области от

28 июня 2010 года N 739 ________________________________________________.

     1.5. Обоснование соответствия Проекта  и  инициатора  требованиям  и

критериям, установленным Порядком.

     1.6. Основные ожидаемые результаты реализации Проекта _____________.

     1.7. Значения  количественных  критериев  эффективности  Проекта  (в

соответствии с  Методикой  расчета  показателей  и  применения  критериев

эффективности   региональных  инвестиционных  проектов,  претендующих  на

получение   государственной  поддержки  за  счет  бюджетных  ассигнований

Инвестиционного   фонда    Российской  Федерации,  утвержденной  приказом

Министерства регионального развития Российской Федерации   от  30.10.2009

года N 493 (далее - Методика)) _________________________________________.

     1.7.1. При   условии    финансирования  Проекта  без  предоставления

бюджетных ассигнований регионального инвестиционного фонда:

критерий чистой приведенной стоимости (NPV) ____________________________;

критерий внутренней нормы доходности (IRR) _____________________________;

средневзвешенная стоимость капитала WACCт ______________________________;

индекс бюджетной эффективности  _____________________________________;

бюджетный денежный поток  (дисконтированный) _______________________;

бюджетный денежный поток  (недисконтированный) _____________________;

интегральный   индикатор   экономической   эффективности  инвестиционного

проекта  _____________________________________________________________;

срок окупаемости проекта (дисконтированный) ____________________________;

срок окупаемости проекта (недисконтированный) __________________________.

     1.7.2. При    условии    предоставления    бюджетных    ассигнований

регионального инвестиционного фонда:

критерий чистой приведенной стоимости (NPV) ____________________________;

критерий внутренней нормы доходности (IRR) _____________________________;

средневзвешенная стоимость капитала WACCт ______________________________;

индекс бюджетной эффективности  _____________________________________;

бюджетный денежный поток  (дисконтированный) _______________________;

бюджетный денежный поток,  (недисконтированный) ____________________;

интегральный    индикатор   экономической  эффективности  инвестиционного

проекта  _____________________________________________________________;

срок окупаемости проекта (дисконтированный) ____________________________;

срок окупаемости проекта (недисконтированный) __________________________.

     1.8. Показатели социальной эффективности Проекта  в  соответствии  с

Методикой: _____________________________________________________________.

     1.9. Сметная стоимость Проекта (в ценах  на  1  января  года  подачи

заявки, с учетом НДС, и в ценах на 1 января прогнозного  года,  с  учетом

НДС), млн. руб., в том числе по источникам финансирования:

Источники финансирования:	20__ г.	20__ (+1) г.	20__ (+n) г.	Итого
собственные средства инвестора
привлеченные средства инвестора, в том числе:
бюджетные ассигнования регионального инвестиционного фонда
средства бюджетов муниципальных образований

     1.11. Форма   (формы)   предоставления    бюджетных     ассигнований

регионального инвестиционного фонда ____________________________________.

     2. Общие сведения об инициаторе Проекта:

     2.1. Полное наименование __________________________________________.

     2.2. Местонахождение ______________________________________________.

     2.3. Должность, Ф.И.О. руководителя _______________________________.

     2.4. Контактное лицо (адрес места  нахождения,  контактный  телефон,

адрес электронной почты): ______________________________________________.

     3. Общие сведения об организации - инвесторе Проекта: _____________.

     3.1. Полное и сокращенное наименование ____________________________.

     3.2. Организационно-правовая форма ________________________________.

     3.3. Местонахождение ______________________________________________.

     3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя _______________________________.

     3.5. Контактное лицо (адрес места  нахождения,  контактный  телефон,

адрес электронной почты)________________________________________________.

     3.6. Реквизиты   свидетельства   о    государственной    регистрации

организации - инвестора   Проекта   в   Едином   государственном  реестре

юридических лиц ________________________________________________________.

Приложение: опись документов, прилагаемых к настоящей заявке, на _____ л.

Руководитель инициатора Проекта                 (Ф.И.О.)        (подпись)