Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 504 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 3 июля 2013 г.,
от 19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                                        В _______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                  защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

                      НА РЕБЕНКА ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО,

                 ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

    подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

 паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить   ежемесячное   пособие   на   ребенка   военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву:

N п/п	фамилия, имя, отчество ребенка	дата рождения ребенка

     Дополнительно  сообщаю  наименование и адрес территориального отдела

военного комиссариата, которым отец ребенка был призван на военную службу

по призыву:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (заполняется в случае обращения за назначением пособия

        после окончания отцом ребенка военной службы по призыву)

     Прошу перечислять ежемесячное пособие в:

_________________________________________________________________________

         номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                      отделения почтовой связи)

"__" _______ 201_ г.                              _______________________

(дата заявления)                                    (подпись заявителя)

"__" _______ 201_ г. N _____________              _______________________

(дата и номер регистрации заявления)               (подпись специалиста)