Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 502 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 14 июня 2013 г.,
19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                      от ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                      ___________________________________________________

                           (паспортные данные представителя заявителя)

                      ___________________________________________________

                        (сведения о его регистрации по месту жительства)

                      ___________________________________________________

                        (сведения о его регистрации по месту пребывания)

                      ___________________________________________________

                    (реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

           О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Прошу назначить ________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество заявителя, его статус по отношению к ребенку)

проживающей (ему) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании записи в паспорте заявителя или в документе,

     подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

В случае отсутствия у заявителя (второго родителя) трудовой книжки.

Подтверждаю, что заявитель _____, второй родитель ______ нигде не работал

и не работает по  трудовому  договору,  не  осуществляет  деятельность  в

качестве   индивидуального    предпринимателя,    адвоката,    нотариуса,

занимающегося частной практикой, не относится к  иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Для направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых

для назначения единовременного  пособия  при  рождении  ребенка,  сообщаю

следующие данные:

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

сведения о месте жительства второго родителя: ___________________________

сведения о месте пребывания второго родителя: ___________________________

             (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

        подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в:

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

"__" _____________ 201__ г. _______________________________________

    (дата заявления)           (подпись представителя заявителя)

"__"_____________ 201__ г. N ________ ___________________________________

(дата и номер регистрации заявления)        (подпись специалиста)