Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 503 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 14 июня 2013 г.,
19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                    В ___________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                    от __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                    _____________________________________________________

                           (серия и номер документа, удостоверяющего

                                личность представителя заявителя)

                    _____________________________________________________

                      (сведения о его регистрации по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                      (сведения о его регистрации по месту пребывания)

                    _____________________________________________________

                    (реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

      НЕТРУДОУСТРОЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ,

                   УВОЛЕННЫМ В СВЯЗИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей по адресу: __________________________________________________

сведения о месте жительства: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются на основании записи в паспорте заявителя или в документе,

                подтверждающем регистрацию по месту жительства)

телефоны: раб. _________________________, дом. __________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

     Прошу перечислять ежемесячную компенсационную выплату:

_________________________________________________________________________

                 (номер счета и отделения кредитной организации

                            или индекс отделения связи)

     В случае если копия свидетельства о  рождении  ребенка,  необходимая

для  назначения  ежемесячной  компенсационной  выплаты,  не  представлена

заявителем, для направления соответствующего межведомственного запроса  о

предоставлении   сведений,   необходимых   для   назначения   ежемесячной

компенсационной выплаты, заявитель указывает место выдачи документа: ____

________________________________________________________________________.

"__" ________________________ 201_ г. ___________________________________

(дата заявления)                        (подпись представителя заявителя)

"__" ________________________ 201_ г. N ______ __________________________

(дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)