Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия отцам, воспитывающим пять и более детей

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 16 октября 2014 г. N 410 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 16 октября 2014 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                         ________________________________________________

                         от _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                         ________________________________________________

                                       (реквизиты документа,

                         ________________________________________________

                      подтверждающего полномочия представителя заявителя)

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ОТЦАМ,

                          ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

проживающему по адресу: ________________________________________________,

                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

                           в паспорте или в документе,

                  подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется в случае обращения за назначением единовременного пособия

                             по месту пребывания)

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное пособие отцам в связи с воспитанием без матери ___________

__________________________ детей более 1 года:

(указать количество детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу перечислить единовременное пособие отцам, воспитывающим пять и

более детей, в: _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (номер счета и отделения кредитной организации

                              или индекс отделения связи)

"__" _________________ 201_ г.   ____________________________________

(дата подачи заявления)            (подпись представителя заявителя)

"__" _________________ 201_ г.   ____________________________________

(дата регистрации заявления)              (подпись специалиста)