Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 505 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 3 июля 2013 г.,
от 19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                                        В _______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                   защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

                  БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЕ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО,

                ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

    подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  назначить  единовременное пособие беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву.

     Дополнительно  сообщаю  наименование и адрес территориального отдела

военного комиссариата, которым отец ребенка был призван на военную службу

по призыву: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (заполняется в случае обращения за назначением пособия после

          окончания отцом ребенка военной службы по призыву)

     Прошу перечислять единовременное пособие в:

_________________________________________________________________________

   номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                           почтовой связи)

"__" ____________ 201_ г.               _________________________________

  (дата заявления)                               (подпись заявителя)

"__" ____________ 201_ г. N _______     _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)