Приложение 2. Заявление о сохранении среднего заработка

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 17 января 2014 г. N 16 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 17 января 2014 г.)

                                                                  Образец

                                         В ______________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                 ________________________________________

                                                     населения)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о сохранении среднего заработка

     Я, ________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу сохранить мне средний заработок в соответствии с:

/-\ Законом  Российской  Федерации  от  15  мая  1991  года  N  1244-1 "О

\-/ социальной   защите   граждан,   подвергшихся   воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/-\ Федеральным законом от 26 ноября 1998 года  N  175-ФЗ  "О  социальной

\-/ защите   граждан   Российской   Федерации,  подвергшихся  воздействию

радиации вследствие  аварии  на  производственном  объединении  "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" по категории: ________________

(указать категорию лица, имеющего право на сохранение среднего заработка)

/-\ на период обучения новым профессиям (специальностям);

\-/

/-\ на период трудоустройства после прибытия на новое место жительства.

\-/

     Обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить  в  орган  социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

среднего заработка.

     Прошу перечислять средний заработок в:

________________________________________________________________________.

            (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

"__" ___________ 201_ г. ___________________

 (подпись заявителя)

"__"___________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации       (подпись специалиста)

      заявления)