Приложение 1. Заявка на предоставление в пользование геологической информации о недрах

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом природных
ресурсов и охраны окружающей среды
Вологодской области государственной
услуги по предоставлению геологической
информации о недрах

                             Начальнику департамента природных ресурсов и

                             охраны окружающей среды Вологодской области

                             ____________________________________________

                                               Ф.И.О.

                                 ЗАЯВКА

                     на предоставление в пользование

                    геологической информации о недрах

1. Данные о заявителе:

_________________________________________________________________________

 (для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма и

   местонахождение (почтовый индекс, адрес и телефон); для физического

     лица-фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

2. Цель получения геологической информации:

_________________________________________________________________________

  (пользование недрами, выполнение работ по государственным контрактам,

                научные, учебные и иные цели, тема работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Перечень  запрашиваемой  информации   (в   соответствии   с  каталогом

территориального  фонда  геологической  информации  с  указанием  вида  и

способа предоставления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Имеется доступ к информации ограниченного доступа на основании

_________________________________________________________________________

              (с предъявлением копий разрешающих документов)

6. Обязуемся не разглашать полученную информацию  ограниченного доступа и

не передавать ее третьим лицам.

Дата

Подпись

Печать (для юридических лиц)