Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 апреля 2012 г. N 179 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок в санаторно-курортные и иные организации, осуществляющие санаторно-курортную деятельность на основании лицензии, выданной в установленном законом порядке" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок в санаторно-курортные и иные организации, осуществляющие санаторно-курортную деятельность на основании лицензии, выданной в установленном законом порядке
- Приложение 2. Заявление о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию
Приложение 2. Заявление о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 13 февраля 2014 г. N 52 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к административному регламенту
от 19 апреля 2012 г. N 179
(с изменениями от 13 февраля 2014 г.)
Образец
В _______________________________
_________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
(представителя заявителя)
_________________________________
(паспортные данные)
_________________________________
(адрес)
_________________________________
(*реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
_________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВКИ
В САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ
Прошу предоставить ребенку _________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
_________________________________________________________________________
(дата, год рождения)
путевку в санаторно-курортную организацию
_________________________________________________________________________
(указать медицинские показания для направления
на санаторно-курортное лечение)
_________________________________________________________________________
на безвозмездной основе.
С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).
К заявлению прилагаются:
1) копия паспорта __________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
2) иные документы: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____" ___________ 20___г. _________________________________
дата подачи заявки (подпись заявителя,
представителя заявителя)
"____" ___________ 20___г. _________________________________
дата подачи заявки (подпись специалиста)
______________________________
* заполняется в случае обращения представителя заявителя.