Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                                    адрес)

                                  ______________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

                                  проживающего(ей) адресу _______________

                                  _______________________________________

                                  телефон ______________________________,

                                  паспорт серия __________ N ____________

                                  выдан ___________ кем _________________

                                  ______________________________________,

                                  ИНН ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне (моей семье)  единовременную  материальную  помощь

(денежные выплаты,  натуральную  помощь)  на  удовлетворение  минимальных

потребностей, так как по независящим от меня причинам имею  среднедушевой

доход ниже величины прожиточного минимума, установленного  в  Вологодской

области (моя семья имеет среднедушевой доход ниже  величины  прожиточного

минимума, установленного в Вологодской области).

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей  семьи,  состоящей

из _________ человек, составил _____________________ тыс. рублей, доход в

натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______________

тыс.  рублей  (Доходы  каждого  члена  семьи  или  одиноко   проживающего

гражданина учитываются до вычета  налогов  и  сборов,  в  соответствии  с

Федеральным законом от  5  апреля  2003 года  N 44-ФЗ  "О  порядке  учета

доходов  и  расчета  среднедушевого  дохода  семьи   и   дохода   одиноко

проживающего гражданина  для  признания  их  малоимущими  и  оказания  им

государственной социальной помощи").

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Вид дохода	Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях)

В собственности имею имущество _________________________________________.

                                (квартиру, дом, автомобиль, дачу, другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального  закона  от  17

июля  1999 года  N 178-ФЗ  "О  государственной  социальной   помощи"   (с

последующими изменениями) ______________________________________________.

                          (получаю, не получаю)

Мне известно, что в случае установления  недостоверности  сведений  сумма

единовременной материальной помощи должна быть возмещена мною добровольно

или будет взыскана в судебном порядке.

Выплату прошу произвести через:

1) кассу _______________________________________________________________:

2) _____________________________________________, счет N ________________

   (указать наименование кредитной организации)

"__" _________ 20___ г.       ___________________________________________

                              подпись заявителя (представителя заявителя)

Даю согласие оператору персональных данных _____________________________,

                                    (наименование уполномоченного органа)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих персональных данных в целях предоставления мне

единовременной материальной помощи.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя:  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, проверку, использование, распространение

(в  том  числе  передачу  в  департамент  труда  и  социального  развития

области), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка  персональных  данных:  автоматизированная   с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие  действует  с  момента   подачи   заявления   о   предоставлении

единовременной материальной помощи до моего письменного  отзыва  данного

согласия.

"___" _______________ 20___ г.            _______________________________

                                                подпись заявителя

Документы приняты "___" ________ 20__ г   _______________________________

                                          подпись специалиста, принявшего

                                                    заявление