Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

Образец заявления

                             (наименование уполномоченного органа, адрес)

                             ____________________________________________

                             от ________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

                             проживающего(ей) адресу ___________________,

                             телефон ___________________________________,

                             паспорт: серия _____________ N _____________

                             выдан ___________ кем ______________________

                             дата выдачи _______________________________,

                             ИНН ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне (моей семье) единовременную материальную помощь  в

связи с трудной жизненной ситуацией _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (краткое описание трудной жизненной ситуации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей  семьи,  состоящей

из _________ человек, составил _____________________ тыс. рублей, доход в

натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил ___ тыс. рублей

(доходы  каждого  члена  семьи  или   одиноко   проживающего   гражданина

учитываются до вычета налогов  и  сборов  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и  расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания  их  малоимущими  и  оказания  им  государственной   социальной

помощи").

В собственности имею имущество _________________________________________.

                                   (квартиру, дом, автомобиль, дачу)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального  закона  от  17

июля  1999 года  N 178-ФЗ  "О  государственной  социальной   помощи"   (с

последующими изменениями) ______________________________________________.

                                       (получаю, не получаю)

Мне известно, что в случае установления  недостоверности  сведений  сумма

единовременной материальной помощи должна быть возмещена мною добровольно

или будет взыскана в судебном порядке.

Выплату прошу произвести через:

1) кассу _______________________________________________________________;

2) _____________________________________________, счет N _______________.

   (указать наименование кредитной организации)

"___" __________ 20___ г. _______________________________________________

                            подпись заявителя (представителя заявителя)

                                            (оборотная сторона заявления)

Даю согласие оператору персональных данных _____________________________,

                                           (наименование

                                           уполномоченного органа)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на  обработку  моих  персональных   данных   в   целях   назначения   мне

единовременной материальной помощи.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя:  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе передачу в  департамент  труда  и  социального  развития  области),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка  персональных  данных:  автоматизированная   с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие   действует   с   момента   подачи   заявления   о    назначении

единовременной материальной помощи до моего  письменного  отзыва  данного

согласия.

"___" __________ 20___ г. _________________

                          подпись заявителя

Документы приняты "___" __________ 20___ г. ____________________

                                            подпись специалиста,

                                            принявшего заявление