Приложение 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

Образец заявления

                                  Начальнику Департамента

                                  социальной защиты Вологодской области

                                  _______________________________________

                                  от ___________________________________,

                                                (Ф.И.О.)

                                  проживающего(ей) адресу

                                  ______________________________________,

                                  телефон ______________________________,

                                  паспорт: серия __________ N ___________

                                  выдан _________ кем ___________________

                                  дата выдачи __________________________,

                                  ИНН ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне  единовременную  материальную  помощь  в  связи  с

трудной жизненной ситуацией _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (краткое описание трудной жизненной ситуации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Выплату прошу произвести через:

1) кассу департамента __________________________________________________;

2) ____________________________________________, счет N ________________.

   (указать наименование кредитной организации)

Мне известно, что в случае установления  недостоверности  сведений  сумма

единовременной материальной помощи должна быть возмещена мною добровольно

или будет взыскана в судебном порядке.

"___" __________ 20___ г. ___________________________________________

                          подпись заявителя (представителя заявителя)

Даю согласие оператору персональных данных _____________________________,

                                           (наименование

                                           уполномоченного органа)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на  обработку  моих  персональных   данных   в   целях   назначения   мне

единовременной материальной помощи.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя:  сбор,  систематизацию,

накопление,   хранение,   уточнение,   использование,    распространение,

обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка  персональных  данных:  автоматизированная   с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие   действует   с   момента   подачи   заявления   о    назначении

единовременной материальной помощи до моего  письменного  отзыва  данного

согласия.

"___" __________ 20___ г. _________________

                          подпись заявителя

Документы приняты "___" __________ 20___ г. ____________________

                                            подпись специалиста,

                                            принявшего заявление