Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 3 октября 2011 г N 1246 настоящее приложение дополнено приложением 2, вступающим в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного постановления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку

Образец

                            СОГЛАСИЕ

                на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

_______________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства)

паспорт _________________________, выданный ____________________________

             (номер)                             (дата выдачи)

_______________________________________________________________________,

                       (место выдачи паспорта)

даю согласие оператору персональных данных:_____________________________

_______________________________________________________________________,

      (наименование уполномоченного органа в сфере социальной защиты

                    населения и его адрес)

на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем, - если за получением карточки на льготный проезд для детей обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем)

в целях выдачи карточки на льготный проезд для детей  в  соответствии  с

действующим законодательством

________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, паспортные данные лица, которому

                          выдается карточка)

Персональные   данные,  в  отношении  которых  дается  данное  согласие,

включают данные, указанные в настоящем согласии.

Действия с  персональными  данными  включают  в  себя  обработку  (сбор,

запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение).

Обработка   персональных данных:   автоматизированная с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю __________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя заявителя))

на передачу настоящего согласия   на   обработку   персональных   данных

вышеуказанному оператору персональных данных.

_______ _______________

(дата)      (подпись)