Приложение 1. Заявление о выдаче карточки на льготный проезд для детей

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 3 октября 2011 г N 1246 настоящее приложение дополнено приложением 1, вступающим в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного постановления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

Образец

                              В ________________________________________

                              __________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа

                                 в сфере социальной защиты населения)

                              от _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              __________________________________________

                                 *реквизиты документа, подтверждающего

                                       полномочия представителя

                              __________________________________________

                                              заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче карточки на льготный проезд для детей

Я, _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу выдать карточку на льготный проезд _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество ребенка)

"__"______________ 20__ г.          ____________________________________

подпись заявителя                          (представителя заявителя)

"__"______________ 20__ г. N ______ ____________________________________

дата и номер регистрации заявления           подпись специалиста

______________________________

*- заполняется в случае обращения представителя заявителя."