Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 1 июля 2013 г. N 240 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 1 июля 2013 г.)

                                                                  Образец

                                 Руководителю ___________________________

                                                (уполномоченный орган

                                 ________________________________________

                                   в сфере социальной защиты населения)

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                 ________________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                 ________________________________________

                                                полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Прошу назначить _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

проживающему(ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с законом Вологодской области

от  1  июня  2005 года  N 1285-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных

категорий   граждан"   по   категории   "Лица,   принимавшие   участие  в

разминировании  на  территории  Вытегорского  района  в  период войны и в

послевоенные (1945 - 1951) годы".

Выплату прошу производить через:

1) организация почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                           (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"__" _______________ 20__ г.                     ________________________

                                                   (подпись заявителя)

"__" _______________ 20__ г. N ______            ________________________

 (дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)

___________________________/_____________________________________________

         (подпись)                (расшифровка подписи специалиста,

                                    осуществляющего сверку данных)