Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 1 июля 2013 г. N 240 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 1 июля 2013 г.)

                                                                  Образец

                                     Руководителю _______________________

                                                   (уполномоченный орган

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с законом

Вологодской  области  от  1  июня 2005 года N 1285-ОЗ "О мерах социальной

поддержки  отдельных  категорий  граждан" по категории "Лица, принимавшие

участие в разминировании на территории Вытегорского района в период войны

и в послевоенные (1945 - 1951) годы".

Выплату прошу производить через:

1) организация почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                              (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Обязуюсь  письменно  сообщить  уполномоченному органу в 10-дневный срок о

наступлении  случаев,  влекущих  прекращение ежемесячной доплаты к пенсии

(выезд  за  пределы  Вологодской  области на постоянное место жительства;

утрата  права  на  ежемесячную  доплату к пенсии в соответствии с законом

области).

"__" _______________ 20__ г.                     ________________________

                                                   (подпись заявителя)

"__" _______________ 20__ г. N ______            ________________________

 (дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)

___________________________/_____________________________________________

         (подпись)               (расшифровка подписи специалиста,

                                   осуществляющего сверку данных)