Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 1 июля 2013 г. N 241 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

(с изменениями от 1 июля 2013 г.)

                                                                  Образец

                                   Руководителю _________________________

                                                  (уполномоченный орган

                                   ______________________________________

                                    в сфере социальной защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                                 полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

проживающему(ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

ежемесячную денежную выплату.

Категория получателя (нужное отметить)		1. Ветеран труда
		2. Ветеран военной службы
		3. Труженик тыла
		4. Реабилитированный
		5. Пострадавший от политических репрессий
		6. Участник вооруженных конфликтов
		7. Вытегорский минер
		8. Ветеран труда Вологодской области
		9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ( "дети войны")

Получателем ЕДВ по другому основанию не является (является).

                                       (ненужное зачеркнуть)

Выплату прошу производить через:

1) организация почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                          (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"__" _______________ 20__ г.                     ________________________

                                                    (подпись заявителя)

"__" _______________ 20__ г. N ______            ________________________

 (дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)

По  электронной  базе  данных  уполномоченного  органа в сфере социальной

защиты  населения  и территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации получателем ЕДВ не значится (не является с __________________).

___________________________/_____________________________________________

         (подпись)                (расшифровка подписи специалиста,

                                    осуществляющего сверку данных)