Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 12 ноября 2015 г. N 666 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 3 июля 2013 г.
31 января 2014 г., 12 ноября 2015 г.)

                                                                  Образец

                                      В _________________________________

                                              (наименование органа

                                           социальной защиты населения)

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

           В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА

                          ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

                       (заполняется в случае обращения за предоставлением

________________________________________________________________________,

           единовременной денежной выплаты по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

прошу  предоставить  единовременную  денежную выплату в связи с рождением

(усыновлением) третьего ребенка (последующих детей) на:

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления единовременной денежной выплаты сообщаю,

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлен документ "Свидетельство о рождении ребенка"
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения
в случае смены фамилии, имени, отчества заявителя, или ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место и дата смены
Документ, подтверждающий смену
если заявитель имел постоянное место жительства на территории другого субъекта Российской Федерации и не представил документы: "справка органов и попечительства, подтверждающая отсутствие (наличие) факта лишения заявителя родительских прав в отношении ребенка (детей)"; "справка органов и попечительства, подтверждающая отсутствие (наличие) факта отмены усыновления в отношении ребенка (детей)"
Адрес(а) места жительства на территории другого субъекта Российской Федерации
если заявителем не представлен документ "копия свидетельства о смерти женщины, родившей (усыновившей) третьего ребенка или последующих детей" - в случае, если заявителем является отец (усыновитель) ребенка
Ф.И.О. женщины, дата рождения, место и дата регистрации смерти

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в: _______________

(номер счета и _________________________________________________________.

     отделения кредитной организации или индекс отделения почтовой связи)

"__" _______________ 201_ г.                      _______________________

  (дата подачи заявления)                           (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г.                      _______________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)