Приложение 2. Заявление о выдаче средств ухода за новорожденным ребенком

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 4 февраля 2014 г. N 33 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 4 февраля 2014 г.)

                                         Руководителю

                                         ________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                         ________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                      __________________________________,

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                         _______________________________,

                                         телефон ________________________

                                 заявление

            о выдаче средств ухода за новорожденным ребенком

     В соответствии с законом области от 29 декабря 2003  года  N  982-ОЗ

"Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области"

прошу выдать мне для новорожденного ребенка

_________________________________________________________________________

                              (дата рождения ребенка)

средства ухода за новорожденными детьми в связи  со  сложившейся  трудной

жизненной ситуацией в семье:

_________________________________________________________________________

                          (описание трудной жизненной ситуации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 201_ г. ___________________________

                                  (подпись заявителя)

"___" _______________ 201_ г. ___________________________

(дата регистрации заявления)    (подпись специалиста)