Приложение 6. Акт обследования материально-бытового положения семьи

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 16 января 2014 г. N 12 настоящее приложение дополнено приложением 6

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к административному регламенту

Утверждаю:

____________________________

(подпись руководителя учреждения)

________________

(дата)

                               АКТ

           обследования материально- бытового положения семьи

от ______________

1. Сведения о заявителе, доходах и составе семьи

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория заявителя _____________________________________________________

                  (пенсионер, инвалид, многодетная (одинокая) мать и др.)

Состав семьи: (лица, связанные родством  и  (или)  свойством,  к  которым

относятся совместно проживающие и ведущие совместное  хозяйство  супруги,

их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры,  пасынки

и падчерицы)* ____ чел.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Вид дохода**	Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях)

Среднедушевой доход  семьи  (одиноко  проживающего  гражданина)  в  месяц

составляет _______________ рублей***.

Величина прожиточного минимума семьи (одиноко проживающего гражданина)  в

месяц составляет _______ рублей****

______________________________

* В состав семьи не включаются: военнослужащие, проходящие военную службу

по призыву  в   качестве   сержантов,   старшин  или  матросов,  а  также

военнослужащие,  обучающиеся   в   военных   образовательных  учреждениях

профессионального образования и не заключившие  контракта  о  прохождении

военной службы; лица, отбывающие наказание в виде лишения свободы,  лица,

в отношении которых применена  мера  пресечения  в  виде  заключения  под

стражу, а также лица, находящиеся на принудительном  лечении  по  решению

суда; лица, находящиеся  на полном  государственном  обеспечении  (ст. 14

Федерального закона от 05.04.2003 N 44-ФЗ)

** Перечень  видов  дохода  установлен  постановлением  Правительства  РФ

от 20.08.2003 N 512

*** Размер дохода  определяется  в  соответствии  с  Федеральным  законом

Российской Федерации от 05.04.2003 N 44-ФЗ

**** Величина прожиточного минимума семьи определяется как сумма  величин

прожиточных  минимумов   по   соответствующим   социально-демографическим

группам населения, к которым относится каждый из членов  семьи,  деленная

на число членов семьи (ст. 2 закона области от 01.03.2005 N 1236-ОЗ)".

2. Жилищные и бытовые условия семьи: комната, квартира,  часть  квартиры,

жилой дом, часть жилого дома (нужное подчеркнуть)

Количество комнат ____ Общая площадь _________ кв. м

Форма   собственности:   частная   (физическое   или  юридическое  лицо),

государственная, муниципальная (нужное подчеркнуть)

Состояние жилья

1) наличие  заключений  о  состоянии  жилья  (необходимости  капитального

(текущего) ремонта, признании ветхим, аварийным и др.) __________________

2) внешняя оценка состояния жилого помещения ____________________________

_________________________________________________________________________

3) наличие удобств жилья: благоустроенное, частично  благоустроенное,  не

благоустроенное (нужное подчеркнуть)

4) санитарное состояние жилой площади (чистота  и  порядок  в  помещении,

проведение уборки, повышенная загрязненность, и др.) ____________________

_________________________________________________________________________

Наличие продуктов питания, в том числе для  детей  в  соответствии  с  их

возрастом _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие предметов первой необходимости (мебели, предметов  быта,  одежды,

обуви) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о факторах, угрожающих жизни и здоровью  членов   семьи,  в  том

числе детей: пьянство, жестокое обращение, отсутствие необходимого ухода,

пренебрежение нуждами ребенка и др. _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Возможности к самообеспечению

Наличие земельного участка ________ его площадь _________________________

Наличие скота, птицы, недвижимости ______________________________________

_________________________________________________________________________

Обеспечение  потребности  семьи  овощами,  продуктами  животноводства  от

содержания подсобного хозяйства: полная, частичная (нужное подчеркнуть)

Возможности самообеспечения: имеются, отсутствуют, используются полостью,

частично, не используются (нужное подчеркнуть)

4. Предоставляемые меры социальной поддержки

Какими льготами пользуется ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________ Размер жилищной субсидии ______________________

Социальная помощь, ранее оказанная семье (гражданину) органом  социальной

защиты населения (в текущем году и за 2 предыдущих года)_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Описание  трудной  жизненной  ситуации  и  возможность  преодолеть  ее

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Что рекомендовано для выхода из  трудной  жизненной  ситуации,  в  том

числе для улучшения материального положения семьи _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение  по  результатам  обследования  о  нуждаемости   в  социальной

поддержке, в  том  числе  видах  и  размере  необходимой  государственной

социальной помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность, подпись работников, составивших акт

_________________________________________________________________________

Ознакомлен _________________ /Фамилия, имя, отчество/

               подпись