Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 16 января 2014 г. N 12 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями 16 января 2014 г.)

                                                        Образец заявления

                                _________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа,

                                                  адрес)

                                от _____________________________________,

                                                (Ф.И.О.)

                                проживающего(ей) адресу _________________

                                _________________________________________

                                паспорт серия ___________ N _____________

                                выдан (кем) _____________________________

                                ________________________________________,

                                Дата выдачи _____________________________

                                Телефон ________________________________,

                                _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                               полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу     предоставить      государственную      социальную        помощь

__________________________________________________________________ в виде

       (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

ежеквартального социального

пособия в связи с тем, что соответствуют условию ее назначения  (отметить

условие):

а) наличие   инвалидности   у   обоих  неработающих   родителей   (одного

родителя -  в  неполных  семьях)  в  семьях,  имеющих  детей  в  возрасте

до 18 лет;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются серия, номер,  дата  выдачи  справок  МСЭ,  свидетельства  о

 браке, свидетельства о рождении ребенка (детей), дата  рождения  ребенка

 (детей));

б) наличие  инвалидности  у  обоих  неработающих  супругов   в   одиноких

супружеских парах _______________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства о

                                браке)

в) наличие детей у лица, не достигшего возраста совершеннолетия _________

________________________________________________________________________;

(указывается серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка,

                         дата рождения ребенка)

г) наличие инвалидности у одиноких неработающих граждан _________________

________________________________________________________________________;

          (указываются серия, номер, дата выдачи правки МСЭ)

д) отсутствие    трудовой    занятости     у     лиц,     указанных     в

пунктах 1 - 8 статьи 1 закона   области  от  1 июня  2005 года  N 1285-ОЗ

"О   мерах   социальной   поддержки   отдельных  категорий  граждан"   (с

последующими изменениями) ______________________________________________;

                         (серия номер, дата выдачи правоустанавливающего

                                            документа)

наличие трудовой занятости _____________________________________________.

                                    (работает, не работает)

Заявляю,   что   за   последние   3   месяца   денежный    доход    семьи

(гражданина-доверителя),   состоящей   из  __________  человек,  составил

_______________ тыс. рублей, доход в натуральной форме (в  виде  товаров,

работ, услуг) составил _______________ тыс. рублей (доходы каждого  члена

семьи или одиноко проживающего гражданина учитываются до  вычета  налогов

и сборов, в соответствии  с  Федеральным  законом  от  5 апреля 2003 года

N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи  и

дохода одиноко проживающего гражданина для  признания  их  малоимущими  и

оказания им государственной социальной помощи").

В собственности имеет имущество ________________________________________.

                               (квартиру, дом, автомобиль, дачу, другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального  закона  от  17

июля  1999 года N 178-ФЗ   "О   государственной   социальной  помощи"  (с

последующими изменениями) _______________________________________________

________________________________________________________________________.

                      (получает, не получает)

В   случае   изменения    состава    семьи,   доходов   и   принадлежащем

гражданину-доверителя   (его  семьи)  имущества  на  праве  собственности

обязуюсь сообщить о  них   в   течение   2-х   недель   в   (наименование

уполномоченного органа) ________________________________________________.

Правильность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.

Мне известно, что в случае установления  недостоверности  сведений  сумма

ежеквартального социального пособия должна быть возмещена добровольно или

будет взыскана в судебном порядке.

Выплату прошу произвести через:

1) _____________________________________________________________________;

                      (указать отделение связи)

2) _______________________________________, счет N _____________________.

(указать наименование кредитной организации)

"_____" ____________ 20___ г.     _______________________________________

                                      подпись представителя заявителя