Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

Образец заявления

                             ____________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа, адрес)

                             от ________________________________________,

                             проживающего(ей) по адресу _________________

                             ____________________________________________

                             телефон ___________________________________,

                             паспорт серия _____________ N ______________

                             выдан (кем)_________________________________

                             дата выдачи _______________________________,

                             ИНН _______________________________________.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне  (моей семье)  ежемесячное  социальное  пособие  в

связи с тем, что ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей  семьи,  состоящей

из _______ человек, составил _______________________ тыс. рублей, доход в

натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______________

тыс. рублей. (Доходы   каждого  члена  семьи  или  одиноко   проживающего

гражданина учитываются до вычета налогов  и  сборов,  в  соответствии   с

Федеральным законом от 5 апреля   2003  года  N 44-ФЗ "О  порядке   учета

доходов   и   расчета  среднедушевого   дохода  семьи  и  дохода  одиноко

проживающего гражданина для признания  их  малоимущими   и  оказания   им

государственной социальной помощи").

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Вид дохода	Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях)

В собственности имею имущество _________________________________________.

                                    (квартиру, дом, автомобиль,

                                           дачу, другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального  закона  от  17

июля 1999  года  N  178-ФЗ  "О  государственной   социальной  помощи"  (с

последующими изменениями) ______________________________________________.

                                       (получаю, не получаю)

Место работы (наименование организации, адрес) _________________________

________________________________________________________________________.

В случае изменения состава семьи,  доходов  обязуюсь  сообщить  о  них  в

пятидневный срок в (наименование уполномоченного органа) _______________.

Правильность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.

Мне известно, что в случае установления  недостоверности  сведений  сумма

ежемесячного социального пособия должна быть возмещена  мною  добровольно

или будет взыскана в судебном порядке.

Выплату прошу произвести через:

1) _____________________________________________, счет N _______________.

   (указать наименование кредитной организации)

2) отделение связи _____________________________________________________.

"___" ____________20___ г.    ___________________________________________

                              подпись заявителя (представителя заявителя)

Даю согласие оператору персональных данных _____________________________,

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                     учреждения социального обслуживания)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на   обработку  моих  персональных  данных  в  целях  предоставления  мне

ежемесячного социального пособия.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,   проверку   представленных  заявителем  сведений,

передачу по запросу,  уточнение,  использование,  распространение  (в том

числе передачу в  департамент  труда  и  социального  развития  области),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка  персональных   данных:   автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует   с  момента   подачи   заявления   о   предоставлении

ежемесячного социального пособия  до  моего  письменного  отзыва  данного

согласия.

     "____"_______20__ г.     ___________________________________________

                                             подпись заявителя

Документы приняты "__" _________20__г     _______________________________

                                              подпись специалиста,

                                             принявшего заявление