Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 4 июня 2012 г. N 599

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к порядку

Образец

                                      В _________________________________

                                      ___________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                                защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить дополнительное  единовременное  пособие  при  рождении  у

матери (усыновлении, удочерении)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев,   предшествующих    месяцу    подачи    настоящего    заявления,

составил _____________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______ руб.

____ коп., удерживаемые по ______________________________________________

________________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                      которого производятся удержания)

Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

      (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                           отделения связи)

"___" _______________ 201____ г.          _______________________________

    (дата подачи заявления)                     (подпись заявителя)

"___" _______________ 201____ г.          _____________________________".

  (дата регистрации заявления)                 (подпись специалиста)