Приложение 11

Приложение 11
к постановлению
Правительства области
от 30 января 2012 г. N 51

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к порядку

Образец

                                     В __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                     от _________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                     ____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                     ____________________________________

                                                  полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

проживающему(ей) по адресу _____________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

социальное пособие в  соответствии  с  законом  области  от  26  сентября

2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном пособии лицам с хронической

почечной   недостаточностью,   получающим   лечение   методом   диализа".

Прошу выплату социального пособия производить через:

1) предприятие связи ___________________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                          (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"___" ______________ 20___ г.                    ________________________

                                                  (подпись представителя)

"___" ______________ 20___ г.                    _______________________"

                                                  (подпись специалиста)