Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 30 января 2012 г. N 51

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к порядку

Образец

                                    Начальнику Департамента

                                    социальной защиты населения

                                    Вологодской области

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                    _____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                    _____________________________________

                                                  полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу _____________________________________________,

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

дополнительное материальное обеспечение в соответствии с законом  области

от  30  ноября   1999 года   N 439-ОЗ   "О   дополнительном   ежемесячном

материальном обеспечении лиц, имеющих особые  заслуги  перед  Вологодской

областью".

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ___________________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                         (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"___" ______________ 20___ г.                    ________________________

                                                  (подпись представителя)

"___" ______________ 20___ г.                    _______________________"

                                                  (подпись специалиста)