Приложение 3

Приложение 3

к постановлению

Правительства области

от 26 сентября 2011 г. N 1190

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3

к Порядку

Образец

                                В Департамент социальной защиты населения

                                области

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                                полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить _________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

_________________________________________________________________________

ежемесячное пособие многодетной матери, родившей _______________________:

                                              (указать количество детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

и воспитавшей их до трехлетнего  возраста,   в  соответствии  со  статьей

11.1 закона области от 29 декабря 2003  года N 982-ОЗ "Об  охране  семьи,

материнства, отцовства и детства в Вологодской области",  проживающей  по

адресу _________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________.

Прошу    перечислять     ежемесячное      пособие  многодетной  матери  в

________________________________________________________________________.

      (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                           отделения связи)

"__"_______________ 201___ г.                ____________________________

                                                (подпись представителя)

"__"_______________ 201___ г.                ____________________________

                                                (подпись специалиста)"