Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

Правительства области

от 26 сентября 2011 г. N 1190

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Порядку

Образец

                                                 В Департамент социальной

                                                 защиты населения области

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

прошу назначить мне ежемесячное  пособие   многодетной  матери,  родившей

_____________________________ и воспитавшей их до трехлетнего возраста, в

(указать количество детей)

соответствии со статьей 11.1  закона   области  от 29  декабря  2003 года

N  982-ОЗ   "Об   охране  семьи,  материнства,  отцовства  и   детства  в

Вологодской области"

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Прошу   перечислять   ежемесячное    пособие    многодетной    матери   в

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                       связи)

_________________________________________________________________________

Обязуюсь   в  5-дневный  срок  сообщить  в   Департамент  о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение  (приостановление)  выплаты   пособия

(выезд на постоянное место жительства за  пределы  Вологодской   области,

направление  в   места  лишения   свободы  по  приговору  суда,   лишение

родительских прав в отношении хотя бы одного ребенка).

"__"_____________201__ г.                        ________________________

                                                  (подпись заявителя)

"__"____________201_ г. N ____ регистрации        _______________________

(дата регистрации заявления)                     (подпись специалиста)"