Приложение 9

Приложение 9

к постановлению

Правительства области

от 26 сентября 2011 г. N 1190

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3

к Порядку

Образец

                                    В ___________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                    _____________________________________

                                                  населения)

                                    от __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                    _____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                    _____________________________________

                                                 полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить _________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

на ребенка _____________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

дополнительную ежемесячную денежную компенсацию  за  потерю  кормильца  в

соответствии со статьей 3.3 закона области от 10 мая 2000 года  N  491-ОЗ

"О дополнительном    материальном    обеспечении   граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие радиационных катастроф,  аварий,  ядерных

испытаний, а также членов их семей" (далее - компенсация).

Прошу перечислить компенсацию в _________________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                              отделения связи)

"__"_______________ 201_ г.                    __________________________

                                                 (подпись представителя)

"__"_______________ 201_ г.                    __________________________

                                                 (подпись специалиста)"