Приложение 4. Протокол об административном правонарушении

Приложение 4
к Административному регламенту

Образец

            ДЕПАРТАМЕНТ ЛЕСНОГО КОМПЛЕКСА ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

 _______________________________________________________________________

      (наименование отдела Департамента лесного комплекса области)

 _______________________________________________________________________

                       (адрес, тел., факс, e-mail)

                              ПРОТОКОЛ N __

                   об административном правонарушении

от ________________                         _____________________________

                                            (место составления протокола)

     Протокол составлен _________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О. должностного лица,

_________________________________________________________________________

                N и дата выдачи служебного удостоверения)

в присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность и место работы (при наличии свидетелей и

                    потерпевших - их Ф.И.О. и адреса)

     Сведения  о  лице,  в  отношении  которого  возбуждено     дело   об

административном правонарушении _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения о личности нарушителя (ей): 1) наименование юридического лица,

  ведомственная принадлежность, банковские реквизиты, адрес; 2) Ф.И.О.

  должностного (физического) лица, место работы; дата и место рождения,

  домашний адрес, документ, удостоверяющий его служебное положение; 3)

    Ф.И.О. граждан России, лиц, не имеющих гражданства, и иностранных

 граждан, место их жительства и работы, дата и место рождения, домашний

                адрес, документ, удостоверяющий личность)

     Совершенное (ые) правонарушение (я) ________________________________

_________________________________________________________________________

                (поводы и основания для возбуждения дела

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (место, время совершения и событие правонарушения)

     Нарушены: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (статья (и), пункт (ы) законодательных, нормативных документов, правил)

     За совершение указанного правонарушения  предусмотрено   привлечение

нарушителя к ответственности в соответствии с ч. _____ ст. ______ Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях.

     Объяснения  лица,  в  отношении  которого   возбуждено     дело   об

административном правонарушении. ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    ___________   ___________________

                      подпись      фамилия, инициалы

    Иные сведения _______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

     Лицу,  в  отношении  которого  ведется  производство  по     делу об

административном правонарушении, и иным участникам производства по   делу

разъяснены их права и  обязанности,  предусмотренные  ст.ст.   24.2-24.4,

25.1,  30.1.-30.3  Кодекса  Российской  Федерации  об    административных

правонарушениях.

                    ___________   ___________________

                      подпись      фамилия, инициалы

                    ___________   ___________________

                      подпись      фамилия, инициалы

     Рассмотрение материалов по фактам нарушения законодательства в сфере

природопользования состоится ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, составившего протокол: _______________________

Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:

                    ___________   ___________________

                      подпись      фамилия, инициалы

     Запись об отказе лица, в отношении  которого  возбуждено  дело,  от

участия в рассмотрении административного дела

_______________________________________________________

                    ___________   ___________________

                      подпись      фамилия, инициалы

Копию протокола получил ___________   ___________________

                          подпись      фамилия, инициалы

Подписи свидетелей (при необходимости) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Копия протокола направлена заказным письмом с уведомлением ______________