Приложение 23. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 23
к Административному регламенту

                                 В ______________________________________

                                     (наименование органа прокуратуры)

                                 от _____________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                        контроля (надзора) с указанием

                                              юридического адреса)

                                                          (Типовая форма)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о согласовании органом государственного контроля (надзора с органом

 прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

     1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от  26   декабря

2008 года N 294-ФЗ "О  защите  прав  юридических  лиц  и   индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст. 6249)  просим согласия на проведение внеплановой выездной

проверки в отношении ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

      государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ___________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

   осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                               контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "___"______________ 20___ года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "___"______________ 20___ года

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

  12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О

    защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

   осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                               контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

             (копия приказа руководителя, заместителя руководителя органа

            государственного контроля (надзора) о проведении внеплановой

                  выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

             послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_________________________________   _________   _________________________

 (наименование должностного лица)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа ______________________________________