Приложение N 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Вологодской области от 22 августа 2011 г. N 2576-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к закону области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Вологодской области"

                             Подписной лист

     Выборы депутатов Законодательного Собрания Вологодской области

_________________________________________________________________________

        (наименование законодательного (представительного) органа

        государственной  власти субъекта Российской Федерации)(1)

                      "__" __________________ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

                            (самовыдвижение)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации_________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________, работающего___________________

                  (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

        иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

     подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Специальный избирательный счет N _____________

Примечание. В случае наличия у  кандидата, данные  которого указываются в

подписном листе, неснятой  и  непогашенной  судимости  в  подписном листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если

кандидат, сведения о котором  содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии баллотироваться  в  соответствии с частью 8 статьи 32 настоящего

закона указал  свою  принадлежность  к  политической  партии  либо  иному

общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо

данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном

листе после сведений о месте  жительства  кандидата  или после сведений о

судимости кандидата.

______________________________

(1) - текст подстрочников, а также примечание и  сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.