Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Вологодской области от 25 апреля 2012 г. N 2743-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к закону области
"О выборах главы
Муниципального образования
в Вологодской области"
(с изменениями от 25 апреля 2012 г.)

                                 ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы __________________________________________________________________

  (наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом

                      муниципального образования)(1)

"___" __________________ года

      (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                            (самовыдвижение)

кандидата на должность главы __________________ гражданина ______________

               (наименование муниципального образования     (гражданство)

                в соответствии с уставом муниципального

                               образования)

_________________________________________, родившегося _________________,

       (фамилия, имя, отчество)                         (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения,  адрес места  жительства,  серия

и  номер  паспорта  или  документа,   заменяющего   паспорт   гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его  органа,

собственноручная подпись лица,  осуществлявшего сбор подписей,  и дата ее

внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого  указываются  в

подписном листе, неснятой и  непогашенной  судимости  в  подписном  листе

после отчества кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата.

Если кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном  листе,  в

заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 8 статьи  28

настоящего закона указал свою принадлежность к политической  партии  либо

иному общественному  объединению  и  свой статус  в  данной  политической

партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются

в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости

кандидата.

______________________________

(1) - текст подстрочников, а также примечание и  сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться